Крупнейшая авария в истории коммерческой атомной энергетики США произошла 28 марта 1979 года на втором энергоблоке станции Три-Майл-Айленд.

Есть мнение, что причина аварии на Три-Майл-Айленд напрямую связана со слабой рабочей памятью операторов, работающих в то время. Однако проблема была тесно связана с когнитивной нагрузкой и управлением вниманием, что является функцией рабочей памяти.

Основная проблема заключалась не в том, что операторы были "глупы" или не могли запомнить информацию, а в том, как информация была представлена им и в какой стрессовой ситуации они находились.

Что пошло не так на Три-Майл-Айленд?

1. Неверная индикация: Ключевой клапан аварийной системы (предохранительный клапан) заклинило в открытом положении. Однако на пульте оператора лампочка-индикатор показывала только команду "закрыть" клапан, но не его фактическое положение. Операторы ошибочно полагали, что клапан закрыт, следовательно, остановили аварийную подачу воды, усугубив ситуацию. Это проблема дизайна интерфейса, а не памяти.

2. Информационная перегрузка: За первые минуты аварии на операторов обрушился шквал сигналов тревог (более 100 за короткое время), мигающих лампочек и сирен. В такой ситуации внимание оператора (которое тесно связано с рабочей памятью) было перегружено. Он физически не мог обработать всю поступающую информацию, выделить главное и принять верное решение. Это называется когнитивной перегрузкой.

3. Неверная ментальная модель: У операторов сложилась неверная картина происходящего ("ложная ментальная модель"). Они были убеждены, что в реакторе слишком много воды (угроза "гидроудара"), хотя на самом деле он стремительно терял воду и шел к расплавлению активной зоны. Держа в уме эту неверную модель, они отфильтровывали и интерпретировали все последующие данные через ее призму, игнорируя противоречащие свидетельства. Это ошибка интерпретации и убеждений, а не простого "запоминания".

Таким образом, авария была вызвана системными факторами, а не личными недостатками операторов:

· Плохой дизайн приборов и средств отображения информации (главная причина). · Недостаточная подготовка операторов для работы в нештатных ситуациях. · Перегруженность интерфейса тревогами, которые не ранжировались по важности. · Ошибочные процедуры, которыми руководствовались операторы.

Рабочая память сыграла свою роль как "слабое звено" в этой цепочке. Ограниченные возможности человеческого мозга по обработке информации в условиях стресса и информационного шума усугубили ошибки, вызванные плохим дизайном системы. Но первопричина была не в операторах, а в том, как была спроектирована система взаимодействия "человек-машина".