Оформление и оценка медицинской документации 📑

Одним из ключевых документов, отражающих состояние пациента, является медицинская карта и содержащиеся в ней сведения

📌 Этот документ должен оформляться на каждого пациента, независимо ни от каких факторов: обращался ли он только за консультацией врача или для оперативного вмешательства, получает ли он медицинскую помощь в стационарных или амбулаторных условиях

В соответствие с Приказом Минздрава от 07.09.2020 года N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов", если медицинская организация полностью перешла на электронный документооборот, то медицинская карта может не вестись на бумажном носителе

📌 Но, независимо от формы ведения медицинской карты, к ней предъявляются обязательные требования:

• в наличии подписей всех врачей, участвующих в лечебно-диагностическом процессе
• содержимое медицинской карты достаточно детализировано для обеспечения передачи информации лечащему врачу, другим специалистам и заинтересованным лицам
• карта должна предоставлять существенную информацию о истории заболевания, проведенных процедурах, результатах лечения и т.д.
• все записи и использование символов и аббревиатур должны соответствовать общепринятым правилам и стандартам

Для оценки соблюдения всех требований, предъявляемых к ведению медицинской документации, не реже 1 раза в квартал должна проводиться плановая оценка качества и безопасности медицинской деятельности (ВККиБМД)

Оценка качества медицинской документации включает проверку соблюдения всех требований и принципов, что обеспечивает точность, достоверность и полноту информации, а также легкий доступ к необходимым данным при предоставлении медицинской помощи, консультации или анализе качества предоставленных услуг

Минимальные критерии оценки, которые могут использоваться клиникой, указаны в Приказе Минздрава от 14.04.2025 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

❗️Однако, указанный выше нормативно-правовой акт, в отличии от его предшественника - Приказа Минздрава от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" - не содержит критериев заполнения медицинской документации

✅ Поэтому команда Проекта "OrgZdrav" рекомендует вносить критерии по заполнению медицинской документации (в т.ч. из "старого" Приказа Минздрава № 203н) в локальные нормативные акты по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности

Также, стоит помнить, что по итогам проверки медицинской документации должны быть проведены корректирующие мероприятия, направленные на исправление выявленных несоответствий, а также на повышение качества заполнениямедицинской документации ☝🏼