Считаю важным поднять тему, которая лежит на стыке технической эксплуатации, взаимодействия с экстренными службами и человеческого фактора. Ситуация, произошедшая в Карельский больнице, требует разбора, чтобы избежать повторения в будущем.

В этом году мы столкнулись с работой автоматической пожарной сигнализации (АПС), которая, мягко говоря, «жила своей жизнью».

Хронология событий:

Первое срабатывание. Система подала сигнал. Реакция МЧС была формально оперативной — звонок от диспетчера с рекомендацией отключить сигнализацию, аргументируя, что это ложное срабатывание, техника дает сбой.

Второе срабатывание. Спустя непродолжительное время АПС активировалась вновь. Последовал повторный звонок из МЧС. Тон стал более убедительным, суть требований осталась прежней: «Отключите оборудование, разбирайтесь со своей техникой, вызов не принимаем».

Эскалация. В этот момент в помещение вбегает медсестра с криком «Горим!». Только тогда, при наличии визуального подтверждения пожара, служба МЧС приняла вызов и направила подразделения.

Время было упущено и в результате инцидента один человек, находящийся в зоне задымления, задохнулся.

Почему это профессиональная трагедия, а не просто «сбой техники»?

Проблема доверия к системам. Если оперативный персонал изначально настроен на то, что сигнализация на социально значимом объекте «глючит», происходит подмена понятий. Ложное срабатывание не должно отменять алгоритм реагирования. В больнице, где находятся маломобильные группы населения и пациенты в тяжелом состоянии, каждая минута на размышления «верить или не верить датчикам» критична.

Противоречие инструкций. С одной стороны, мы обязаны незамедлительно реагировать на сигнал АПС. С другой стороны, мы получаем рекомендации сверху отключить оборудование, полагаясь на субъективное мнение, что «это ложняк». В данной ситуации система управления рисками дала сбой на этапе коммуникации между объектом и пультом МЧС.

Человеческий фактор. Крик медсестры стал триггером, который перевесил показания датчиков. Но в условиях плотного графика работы медперсонала, если бы сотрудница не прибежала лично, сколько бы еще времени потребовалось, чтобы доказать реальность угрозы?

Мы имеем место с трагическим стечением обстоятельств, где техническая неисправность АПС наложилась на формализм при отработке вызовов.

Гибель человека — это цена, которую мы заплатили за уверенность в том, что «система просто сбоит». Мы обязаны извлечь урок! Берегите себя и своих близких!

Мой телеграм-канал