Как правило, трагические события — это результат наложения сразу нескольких факторов, которые по стечению обстоятельств совпадают в одном месте и времени.

Например, самолет может попасть в шторм, одновременно выйти из строя датчик топлива, а авиадиспетчеру придется менять маршрут полета в срочном порядке. Каждая из этих ситуаций по отдельности не представляет серьезной угрозы: сильный ветер можно облететь, неисправность датчика устранить, а изменение маршрута — отработать спокойно. Но когда всё это происходит одновременно, последствия могут быть гораздо сложнее и непредсказуемее.

▶️Эта модель ошибок характерна не только для авиации, но и для любой сложной системы или бизнеса. Большинство проблем в работе организации — это редко результат одного решения или действия. Даже незначительные недочеты могут проявить себя только тогда, когда наслаиваются друг на друга. Сбои в коммуникации в команде, внешние обстоятельства, нехватка данных для анализа — всё это по отдельности поправимо. Но когда разные факторы накладываются друг на друга, это создает риск, способный потрясти даже самые отлаженные механизмы.

Важно это понимать и строить системы работы так, чтобы они учитывали именно накопление факторов. Профилактика, своевременная оценка рисков, продуманная структура процессов — это те инструменты, которые позволяют снижать вероятность “идеального шторма”.

#мыслируководителя