Метод «5 почему» кажется простым, но на практике его часто применяют неверно. Разбираем три типичные методологические ошибки.

Ошибка №1. Субъективные ответы вместо фактов

Неправильно:

«Почему брак? — Потому что оператор невнимательный».

Правильно:

«Почему брак? — Потому что оператор пропустил контрольный параметр, так как алгоритм проверки не структурирован в виде пошагового чек-листа, а инструкция перегружена информацией».

Любой ответ, указывающий на человека, — это остановка. Корень всегда в системе, которая позволила человеку ошибиться.

Ошибка №2. Остановка на нормативных ссылках

Неправильно:

«Почему нет процедуры? — Потому что это не требует стандарт».

Правильно:

«Почему нет процедуры? — Потому что процесс не идентифицирован при построении СМК, а ответственность за его описание не назначена владельцу процесса».

Стандарт не может быть причиной. Причина — в управленческом решении или его отсутствии. Копайте дальше, пока не найдёте, кто и почему не инициировал изменения.

Ошибка №3. Одна найденная причина, хотя их несколько

Неправильно:

«Причина — износ инструмента. Заменили — проблема решена».

Правильно:

Выявлены три параллельные причины: износ инструмента (отсутствие ППР) + некорректный режим обработки (неполная технологическая карта) + колебания свойств материала (недостаточный входной контроль). Разработаны корректирующие действия по каждой ветке.

В сложных системах дефект почти всегда имеет несколько причин. Если устранить только одну — проблема вернётся.

Если вы нашли причину проблемы в человеке или стандарте — вы не докопались. Настоящая причина всегда в том, как устроен процесс.