Утреннее совещание началось плохо.

— Заказ опять не отгрузили. Почему?

Начальник производства посмотрел в бумаги:

— Материал пришёл на пять дней позже.

Ответ был понятный. Даже слишком понятный.

— Значит, виновато снабжение?

Начальник снабжения сразу возразил:

— Мы получили заявку двадцать второго числа.

Поставщик привёз материал в установленный срок. Несколько секунд все молчали.

— Хорошо. Почему заявка появилась двадцать второго?

Теперь очередь дошла до планирования.

— Производственную программу изменили семнадцатого.

— А потребность в материале пересчитали?

— Нет. Новая заявка появилась только после того, как мастер увидел, что материала не хватает.

Картина начала меняться.

Пять минут назад причиной срыва был поставщик.

Потом — снабжение.

Теперь выяснилось, что поставщик выполнил обязательства, снабжение разместило заказ вовремя, а проблема возникла гораздо раньше — в момент изменения производственного плана.

Но и здесь можно остановиться слишком рано.

Почему изменение плана не изменило потребность в материалах?

Потому что эти процессы никак не связаны.

Планировщик поменял даты. Система снабжения об этом не узнала. Мастер обнаружил дефицит уже тогда, когда заказ должен был идти в производство.

Вот это уже больше похоже на причину.

Есть хороший способ проверить, докопались ли до неё.

Представим, что завтра придёт другой заказ, другой материал и другой поставщик.

Может ли произойти то же самое?

Если да, значит поставщик, конкретный сотрудник или конкретный заказ были лишь участниками события.

Проблема находится в системе.

Можно ускорить сегодняшнюю поставку, наказать снабжение и даже успеть отгрузить заказ.

Но если после этого следующий заказ способен сорваться по тому же механизму, исправили не причину.

Исправили последствия.

Хорошая диагностика заканчивается не вопросом «Кто допустил ошибку?», а вопросом:

«Что в процессе позволяет этой ошибке повторяться?»

Вот с этого места обычно и начинается настоящее улучшение.