Сегодня я хочу обсудить ещё один недостаток, который наблюдал во многих актах внутреннего расследования (АВР) происшествий. Представьте ситуацию: в машине произошла перегрузка бортовой сети, что привело к пожару. В таких случаях во многих АВР указывают распространённую в единственном числе причину – короткое замыкание (КЗ). Удивительно, что такие документы подписывают руководители Общества! В подобных примерах может показаться, что расследование выполнено в полном объёме. На самом деле это не так. Недостаточно определить КЗ, как причину пожара. Оно не могло само по себе произойти, поэтому важно выяснить что привело электрическую систему к такому состоянию. При расследовании происшествий во всех случаях необходимо выявлять непосредственные и корневые (системные) причины. Как правило, непосредственных причин бывает несколько. Важно, идентифицировать все и определить их корневые причины. Непосредственные причины являются очевидными – это то, что случилось перед / в момент происшествия. В указанном примере КЗ – непосредственная причина. Корневые причины наиболее глубокие. Как правило, они указывают на проблему в системе ПБОТОС. От того их и называют системными. Устранение корневых причин обычно требует высоких временных и / или материальных затрат. Если возвращаться к примеру выше, то корневыми причинами могли являться, например, отсутствие графика проведения ТО автомобиля, истечение эксплуатационного срока транспортного средства, человеческий фактор. Существует техника «5 почему», которая позволяет определить причины происшествий. Её придумал основатель «Toyota». Суть методики проста: задаете вопросы «Почему?» до тех пор, пока не докопаетесь до истины. Цифра 5 в этой методики условная. Как правило, столько вопросов достаточно. Иногда требуется меньше, а то и больше. Например, в компании «А» мастер при выполнении лакокрасочных работ без средства индивидуальной защиты (СИЗ) отравился токсичными парами. Как в данном случае будет работать метод: 1. Почему на момент происшествия работник лежит без сознания? Потому что на его лице отсутствует переданное ему для работы СИЗ. 2. Почему на его лице отсутствует переданное ему для работы СИЗ? Потому что он снял СИЗ в период проведения работ. 3. Почему он снял СИЗ в период проведения работ? Потому что он не может работать в СИЗ. 4. Почему он не может работать в СИЗ? Потому что он с коллективом неоднократно жаловались ответственному за СИЗ о неэффективности респиратора. 5. Почему он неоднократно жаловался ответственному за СИЗ о неэффективности респиратора? Потому что фактически он не защищает рабочих от вдыхания токсичных паров краски. На простейшем примере непосредственными причинами происшествия являются: отсутствие СИЗ, отправление токсичными парами красок. Это очевидные причины, которые привели к потере сознания на момент происшествия. Напомню, что отсутствие СИЗ не делает работника сразу же виноватым особенно когда он сообщал о проблеме. Следовательно, что с ним, что без него человек может задохнуться. Как я ранее упоминал, СИЗ – самая неэффективная мера контроля. Значит нужно копать глубоко. Корневые причины: не проведена оценка рисков для всех имеющихся опасностей, используются краски с токсичным запахом. Корректирующие мероприятия: провести оценку риска для всех категорий опасности, закупить краски на водной основе. Если невозможно сразу же купить краски на водной основе, значит нужно постепенно закладывать деньги в бюджет. Можно вообще много причин придумать. Главное, чтобы суть была ясна. На самом деле техника «5 почему» может быть использована не только на работе, но и в повседневной жизни👀 Существуют и другие методы по оценке рисков и предотвращения травматизма на производстве, например, HAZID, HAZOP, Vision Zero, но о них, возможно, позже.