А вот хороший пример инструкции по разбору инцидентов от Atlasian (которые jira и т.п.) с практическим применением принципа неопределенности Герцена-Чернышевского и 5 "Почему?": .... Когда что-то идёт не так, поиск виновных — естественная человеческая склонность. Однако в интересах Atlassian избегать этого, поэтому при проведении анализа причин сбоя необходимо сознательно преодолевать это. Мы предполагаем добрые намерения со стороны наших сотрудников и никогда не обвиняем людей в ошибках. Анализ причин сбоя должен честно и объективно изучить обстоятельства, приведшие к ошибке, чтобы мы могли найти истинную причину (причины) и устранить их. Обвинение людей ставит это под угрозу, потому что:

Когда люди чувствуют риск для своего положения в глазах коллег или для своих карьерных перспектив, это обычно ставит «корпоративные интересы моего работодателя» выше в их личной иерархии, поэтому они, естественно, будут притворяться или скрывать правду, чтобы защитить свои основные потребности.

Даже если человек совершил действие, непосредственно приведшее к инциденту, нам следует спрашивать не «почему человек X это сделал», а «почему система позволила ему это сделать или заставила его поверить, что это правильно».

Обвинять отдельных людей — это бесчеловечно, и если это повторять достаточно часто, это создаст атмосферу страха и недоверия. .... ... 1. Напомните команде, что при проведении посмертного анализа не находится виновный, и объясните почему. 2. Подтвердите хронологию событий. 3. Подтвердите первопричины 4. Разрабатывайте действия, используя «открытое мышление»: «Что мы можем сделать, чтобы предотвратить подобные инциденты в будущем?» 5. Спросите команду: «Что прошло хорошо / Что можно было бы сделать лучше / В чём нам повезло?» ....

В этом посте были ссылки, но мы их удалили по правилам Сетки